日本総合研究所理事長　門脇　英晴氏の提言（日経６月４日）記

多くの問題点指摘す　いくらか言葉難解だが　政治家　厚生役人　市長、担当　医療従事者　医師　　認識すべきこと網羅している

以下　　いくらか長文です　　　前半部のみ記す

医療保険制度に対する国民の信頼が揺らいでいる。基本的な枠組みを変えず、その都度、
税の投入と各保険制度問の財政的な調整で対応する対症療法が限界に達し、制度自体が抱える「矛盾」が露呈してきているように思われる。
「矛盾」とは何か。第一に指摘したいのは、一九六一年の制度発足当時の状況が百八十度変わっているのに、抜本改革がなされていない点だ。発足当時は生産年齢人口が増加し、
被保険者は終身麿用の正規慶用者で、女性は専業主婦であることが前提だった。一九九〇から二〇〇四年度で国展健康保険の被保険者数が約八百五十一万人増加する一方、組合
健康保険や政府管掌保険など被用者保険の被保険者数(含む被扶餐者)は五百六十七万人も減少。ピークで千八百以上あった組合健保数は千五百強に減少、その三分の一が赤字に
陥っている。もともと農林漁業者と自営業者中心だった国保は、市町村の普通会計からの公費繰り入れが常態化。保険料支払いに窮する高齢者や非正規雇用者も多く、未納率は九・六%、滞納世帯数ま全世帯の一八・六%に達している。第二に医療費負損の構図が複雑で全体像が見えにくく、かつ合理性に欠けている。　　　　　　　　　　　　
例えば組合健保では、後期高齢者医療制度への支援金や国保への前期高齢者納付金など他制度向け支出が○八年度推計で支出全体の四五%を占め、一五年には五〇%に達すると予測
されている。保険料の半分が自らの組合員以外に使われる仕組みは保険原理からみておかしい。国保と政管健保から後期高齢者医療制度への支援金に対する税投入は国民にわかりにくい。「支援」の余力がないことを物語ってはいないか。国会に法案が提出された政管健保に対する公費負担の一部(七百五十億円)を細合健保が肩代わりする案などまさに理屈を超えている。将来、

制度間、世代間の衝突は必至であり、サラリーマンなどにとって、あるところから取る保険料負担は、賃金に課税される不公平税制ともいえる。保険と税それぞれの範囲を明確にし、負担の構図を明らかにすべきだ。支援金等をやめることで各組合の支出が保険給付に限定されれば、保険原理の特性、すなわち負担と給付の結びつきによる負担の納得性が高まる。後期高齢者医療制度への支援金経由の税投入を直接投入にすれぱ見えやすくなる。

また後期高齢者の医療負担には相続税など新しい財源も探し、世代間衝突の緩和も考えるべきだろう。第三に保険者機能が果たされていない。例えばドイツでは、医療保険制度の保険者である二百二十一の疾病金庫の主体性が強い。診療報酬は、疾病金庫と医療機関の交渉で決定される。被保険者は疾病金庫を自由に選べ、その結果、金庫聞で競争原理が働く。日本では、組合健保や国保などが保険者に位置づけられているが、規模や資質面で十分その機能を発揮できていない保険者も目立つ。診療報酬は実際上、政府が決定し、その支払い審査や権限も、社会保険診療報酬支払基金などが事実上握ってきた。政管健保の保険者は社会保険庁、国保は市町村と、税を投入する行政と支払いをチェックすべき保険者が一体化している点も
問題だ。
本来、保険者が自発的に取り組むべきメタボ対策を今さらながら国が叫ぶのは保険者機能が建前にすぎない証拠ではないか。日本の保険者は、単に俣険料徴収機能のみが期待されてきたのだ。国民皆保険下で、保険者機能の発揮が被保険者や医療供給者の公平を損なう恐れがあるとの主張もあろうが、今や保険者機能が発揮されないデメリットも大きく、日本はむしろ公平の罠(わな)に陥っているように思われる。